コスプレEdre＠m 【銀行振込みご入会フォーム】

改正風営法届出済（映像送信型性風俗特殊営業）

銀行振込み入会受付

申し込みフォーム

申し込みフォーム送信後４８時間以内に、お手続き方法についてのご案内メールが

届きますので、お間違いの無いようにご記入下さい。（特にメールアドレス）

ご入金確認次第２日以内にメールにて、ID＆パスワードをご連絡致します。

※パス発行は手作業となりますのでパスワード発行までに時間を要します。

カードをお持ちでない方のみご利用ください。

※こちらよりお客様へのメール送信は、「お手続き方法についてのご案内メール」、

「ID＆パスワードの発行」の目的に限り送信させて頂いております。

※１８才未満の方のご入会は一切出来ません。

※質問欄と同意欄以外はすべて入力必須項目となります。
※万一、上手く送信が出来ない場合は、お申し込み内容を明記の上、こちらまで。

氏名

※漢字で。ハンドルネームなどは不可です。

フリガナ

※全角カタカナで

年齢

歳

会員期間(選択)

コスプレEdre＠m 「60日間会員」 \8,000

コスプレEdre＠m 「90日間会員」 \12,000

「30日間２番組」 スペシャルパック 　\8,000
　　　「コスプレEdre@ｍ」と姉妹サイト「MILK-TV」の２番組がご覧頂ける
　　　　特別パックとなります。

「30日間３番組」スペシャルパック　　\11,000
　　　「コスプレEdre@ｍ」と姉妹サイト「MILK-TV」と「バックナンバーＢＮＳ」
　　　　の３番組全てがご覧頂ける特別パックとなります。

※銀行振込みでの会員期間は上記となります。
※会員期間終了後に自動退会となります。
※全て税込み価格となります。

希望ID

※半角英数８文字 ※数字連番等はご遠慮下さい。

希望PW

※半角英数８文字 ※ＩＤと同じPWはご遠慮願います。

メールアドレス

※お間違いの無いようご入力下さい。

メールアドレス(再)

※確認のため、再度ご入力願います。

その他
質問等

※ご入会者様のご都合によるご入金後のご返金は一切出来ません。

上記に同意する

※上記「同意する」にチェックが無いと受付出来ませんのでご注意下さい。